血液疾患の障害年金事例と認定基準

再生不良性貧血や白血病などの血液疾患も障害年金の対象です。

血液疾患によるそれほど多いわけではありませんが、藤井法務事務所にもときおりご相談いただきます。

藤井法務事務所で申請した事例をご紹介いたします。

 

再生不良性貧血 障害年金申請成功事例

障害厚生年金2級、2年前の発症、障害認定日決定

障害年金の申請の手続を代行した結果と内容
  • 疾患名:再生不良性貧血
  • 性別・年齢:男性47歳
  • 住所地:北海道
  • 障害の状態:貧血、易感染性
  • 決定等級:障害厚生年金2級

再生不良性貧血の発症から障害年金申請までの経緯
2年前より立ちくらみ、手足のしびれがとれないため病院を受診した。

検査を受けると、貧血と易感染性が認められ、再生不良性貧血と診断される。

その後、グロブリン製剤と免疫抑制剤の治療を2度にわたって受けるものの効果がなく、免疫抑制剤の服用を継続し、通院の都度、輸血をしている。

障害者様から当事務所にご相談いただき障害年金の請求をすることとなり、手続きを代行することとなった。

 
申請手続きの感想・学んだこと
この事例は、発病から2年で請求した事例でした。請求は初診から1年6月を経過した時点の障害認定日請求で手続きしました。

かかっていた病院は一軒であり、医証は診断書一本の請求となりました。

障害厚生年金2級と認定されました。


その他の血液疾患の申請事例

多発性骨髄腫① 障害年金申請事例 障害厚生年金3級




血液・造血器疾患の認定基準は?

血液・造血器疾患の障害年金の認定基準は、検査数値や程度の基準が非常に具体的です。しかし、症状の個人差や病態などの違いに配慮して、「検査成績のみをもって障害の程度を認定することなく、認定時の具体的な日常生活状況等を把握して、総合的に認定」することとされています。
それだけに、下記の検査基準から少し外れる場合でも認定される可能性があるとみてもよいと思います。

「国民年金・厚生年金保険 障害認定基準 平成29年12月1日改正」を参考に認定基準のポイントを確認します。
令別表障害の程度障害の状態
国年令別表1級身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が前各号と同程度以上と認められる状態であって、日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度のもの
2級身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が前各号と同程度以上と認められる状態であって、日常生活が著しい制限を受けるか、又は日常生活に著しい制限を加えることを必要とする程度のもの
厚年令別表第13級身体の機能に、労働が制限を受けるか、又は労働に制限を加えることを必要とする程度の障害を有するもの
血液・造血器疾患による障害の程度は、自覚症状、他覚所見、検査成績、一般状態、治療及症状の経過等(薬物療法による症状の消長の他、薬物療法に伴う合併症等)、具体的な日常生活状況等により、総合的に認定するものとし、当該疾病の認定の時期以後少なくとも1年以上の療養を必要とするものであって、長期にわたる安静を必要とする病状が、日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度のものを1級に、日常生活が著しい制限を受けるか又は日常生活に著しい制限を加えることを必要とする程度のものを2級に、また、労働が制限を受けるか又は労働に制限を加えることを必要とする程度のものを3級に該当するものと認定するとされています。


認定要領について

血液・造血器疾患は、臨床像から血液・造血器疾患を次のように大別されています。
 ア 赤血球系・造血不全疾患(再生不良性貧血、溶血性貧血等)
 イ 血栓・止血疾患(血小板減少性紫斑病、凝固因子欠乏症等)
 ウ 白血球系・造血器腫瘍疾患(白血病、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫等)

血液・造血器疾患の主要症状

血液・造血器疾患の主要症状としては、顔面蒼白、易疲労感、動悸、息切れ、発熱、頭痛、めまい、知覚異常、紫斑、月経過多、骨痛、関節痛等の自覚症状、黄疸、心雑音、舌の異常、易感染性、出血傾向、血栓傾向、リンパ節腫脹、肝腫、脾腫等の他覚所見があります。


検査成績

検査成績としては、血球算定検査、血液生化学検査、免疫学的検査、鉄代謝検査、骨髄穿刺、リンパ節生検、骨髄生検、凝固系検査、染色体検査、遺伝子検査、細胞表面抗原検査、画像検査(CT検査・超音波検査など)等があります。

一般状態区分

血液・造血器疾患による障害の程度を一般状態区分表で示すと次のとおりです。

一般状態区分表
 区分 一般状態
 ア無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえるもの
 イ軽度の症状があり 肉体労働は制限を受けるが、歩行、軽労働や座業はできるもの 例えば、軽い家事、事務など
 ウ歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助が必要なこともあり、軽労働はできないが、 日中の50%以上は起居しているもの
 エ 身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助が必要で、 日中の50%以上は就床しており、 自力では屋外への外出等がほぼ不可能となったもの
 オ 身のまわりのこともできず、常に介助を必要とし、終日就床を強いられ、活動の範囲がおおむねベッド周辺に限られるもの

各等級に相当すると認められるものの一部例示


 障害の程度 障害の状態
 1級 A表Ⅰ欄に掲げるうち、いずれか1つ以上の所見があり、B表Ⅰ欄に掲げるうち、いずれか1つ以上の所見があるもので、かつ、一般状態区分表のオに該当するもの
 2級 A表Ⅱ欄に掲げるうち、いずれか1つ以上の所見があり、B表Ⅱ欄に掲げるうち、いずれか1つ以上の所見があるもので、かつ、一般状態区分表のエ又はウに該当するもの
 3級 A表Ⅲ欄に掲げるうち、いずれか1つ以上の所見があり、B表Ⅲ欄に掲げるうち、いずれか1つ以上に所見があるもので、かつ、一般状態区分表のウ又はイに該当するもの

ア 赤血球系・造血不全疾患(再生不良性貧血、溶血性貧血等)
A表
 区分 臨床所見
 Ⅰ1 高度の貧血、出血傾向、易感染性を示すもの

2 輸血をひんぱんに必要とするもの
 Ⅱ1 中度の貧血、出血傾向、易感染性を示すもの

2 輸血を時々必要とするもの
 Ⅲ1 軽度の貧血、出血傾向、易感染性を示すもの

2 輸血を必要に応じて行うもの
B表
区分検査所見
 Ⅰ1 末梢血液中の赤血球像で、次のいずれかに該当するもの
(1) へモグロビン濃度が7.0 g/㎗未満のもの
(2) 網赤血球数が2万/μℓ未満のもの

2 末梢血液中の白血球像で、次のいずれかに該当するもの
(1) 白血球数が1,000/μℓ未満のもの
(2) 好中球数が500/μℓ未満のもの

3 末梢血液中の血小板数が2万/μℓ未満のもの
 Ⅱ1 末梢血液中の赤血球像で、次のいずれかに該当するもの
(1) へモグロビン濃度が7.0 g/㎗以上9.0 g/㎗未満のもの
(2) 網赤血球数が2万/μℓ以上6万/μℓ未満のもの

2 末梢血液中の白血球像で、次のいずれかに該当するもの
(1) 白血球数が1,000/μℓ以上2,000/μℓ未満のもの
(2) 好中球数が500/μℓ以上1,000/μℓ未満のもの

3 末梢血液中の血小板数が2万/μℓ以上5万/μℓ未満のもの
 Ⅲ1 末梢血液中の赤血球像で、 次のいずれかに該当するもの
(1) へモグロビン濃度が9.0 g/㎗以上10.0g/㎗未満のもの
(2) 網赤血球数が6万/μℓ以上10万/μℓ未満のもの

2 末梢血液中の白血球像で、次のいずれかに該当するもの
(1) 白血球数が2,000/μℓ以上3,300/μℓ未満のもの
(2) 好中球数が1,000/μℓ以上2,000/μℓ未満のもの

3 末梢血液中の血小板数が5万/μℓ以上10万/μℓ未満のもの

検査の評価

個別の各疾患に用いる検査法は、それぞれ異なっており、さらに、前記、「血液一般検査での検査項目及び異常値」に示した検査項目の他にも免疫学的検査を中心にした様々な特殊検査があり、診断、治療法は日々進歩しています。さらに、血液・造血器疾患の病態は、各疾患による差異に加え、個人差も大きく現れ、病態も様々です。したがって、検査成績のみをもって障害の程度を認定することなく、認定時の具体的な日常生活状況等を把握して、総合的に認定されています。

イ 血栓・止血疾患(血小板減少性紫斑病、凝固因子欠乏症等)
A表
区分臨床所見
1 高度の出血傾向、血栓傾向又は関節症状のあるもの

2 補充療法をひんぱんに行っているもの
1 中度の出血傾向、血栓傾向又は関節症状のあるもの

2 補充療法を時々行っているもの
1 軽度の出血傾向、血栓傾向又は関節症状のあるもの

2 補充療法を必要に応じ行っているもの
※ 補充療法は、凝固因子製剤(代替医薬品やインヒビター治療薬の投与を含む。)の輸注、血小板の輸血、新鮮凍結血漿の投与などを対象にする。

B表
 区分 検査所見
 Ⅰ1 APTT又はPTが基準値の3倍以上のもの

2 血小板数が2万/㎕未満のもの

3 凝固因子活性が1%未満のもの
 Ⅱ1 APTT又はPTが基準値の2倍以上3倍未満のもの

2 血小板数が2万/㎕以上5万㎕未満のもの

3 凝固因子活性が1%以上5%未満のもの
1 APTT又はPTが基準値の1.5倍以上2倍未満のもの

2 血小板数が5万/㎕以上10万㎕未満のもの

3 凝固因子活性が5%以上40%未満のもの
※1 凝固因子活性は、凝固第〔I・V・VII・VIII・I・X・XI・XIII〕因子とフォンヴィレブランド因子のうち、最も数値の低い一因子を対象にします。
※2 血栓疾患、凝固因子欠乏症でインヒビターが出現している状態及び凝固第I因子(フィブリノゲン)が欠乏している状態の場合はB表(検査所見)によらず、A表(臨床所見)、治療および病状の経過、具体的な日常生活状況等を十分考慮し、総合的に認定されます。

ウ 白血球系・造血器腫瘍疾患(白血病、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫等)
A表
区分臨床所見
1 発熱、骨・関節痛、るい痩、貧血、出血傾向、リンパ節腫脹、易感染症、肝脾腫等の著しいもの

2 輸血をひんぱんに必要とするもの

3 治療に反応せず進行するもの
1 発熱、骨・関節痛、るい痩、貧血、出血傾向、リンパ節腫脹、易感染症、肝脾腫等のあるもの

2 輸血を時々必要とするもの

3 継続的な治療が必要なもの
継続的ではないが治療が必要なもの
※1 A表に掲げる治療とは、疾病に関する治療であり、輸血などの主要な症状を軽減するための治療(対症療法)は含みません。
※2 A表に掲げる治療に伴う副作用による障害がある場合は、その程度に応じて、A表の区分をII以上とする(Common Terminology Criteria for Adverse Events(CTCAE)のグレード2以上の程度を参考とする。)。

B表
区分検査所見
1 抹消血液中の、ヘモグロビン濃度が7.0g/dL未満のもの

2 末梢血液中の血小板数が2万/μℓ未満のもの

3 末梢血液中の正常好中球数が500/μℓ未満のもの

4 末梢血液中の正常リンパ球数が300/μℓ未満のもの
1 抹消血液中の、ヘモグロビン濃度が7.0g/dL以上9.0g/dL未満のもの

2 末梢血液中の血小板数が2万/μℓ以上5万/㎕未満のもの

3 末梢血液中の正常好中球数が500/μℓ以上1,000/㎕未満のもの

4 末梢血液中の正常リンパ球数が300/μℓ以上600/㎕未満のもの
1 抹消血液中の、ヘモグロビン濃度が9.0g/dL以上10.0g/dL未満のもの

2 末梢血液中の血小板数が5万/μℓ以上10万/㎕未満のもの

3 末梢血液中の正常好中球数が1,000/μℓ以上2,000/㎕未満のもの

4 末梢血液中の正常リンパ球数が600/μℓ以上1,000㎕未満のもの

血液・造血器疾患による障害の程度の判定

検査成績は、その性質上変動しやすいものであるので、血液・造血器疾患による障害の程度の判定に当たっては、最も適切に病状をあらわしていると思われる検査成績に基づいて行い、特に、輸血や補充療法により検査数値が維持的に改善する場合は、治療前の検査成績に基づいて行うものとされています。


急性転化

急性転化では、その発症の頻度、寛解に至るまでの経過を参考にして認定されます。


障害の認定

血液・造血器疾患は、各疾患による差異に加え、個人差も大きく現れ、病態によって生じる臨床所見、検査所見も、また様々なので、認定に当たっては前記(各等級に相当すると認められるものの一部例示)のA表及びB表によるほか、ほかの一般検査、特殊検査及び画像診断等の検査成績、病理組織及び細胞所見、合併症の有無とその程度、治療及び病状の経過等を参考とし、認定時の具体的な日常生活状況等を把握して、総合的に認定されます。

造血幹細胞移植の取り扱い

ア 造血幹細胞移植を受けたものに係る障害認定に当たっては、術後の症状、移植片対宿主病(GVHD)の有無及びその程度、治療経過、検査成績及び予後等を十分に考慮して総合的に認定する。
イ 慢性GVDHについては、日本造血細胞移植学会(ガイドライン委員会)において作成された「造血細胞移植ガイドライン」におかえる慢性GVHDの臓器別スコア及び、重症度分類を参考にして、認定時の具体的な日常生活状況を把握し、併合(加重)認定の取り扱いは行わず、諸症状を総合的に認定する。
ウ 障害年金を支給されている者が造血幹細胞移植を受けた場合は、移植片が生着し、安定的に機能するまでの間を考慮して術後1年間は従前の等級とする。

慢性GVHDの臓器別スコア(「造血細胞移植ガイドライン」より引用)
スコア0スコア1スコア2スコア3
皮膚無症状<18% BSA,硬化病変なし19~50% BSAあるいは浅在性硬化病変(つまみあげられる)>50% BSAあるいは深在性硬化病変(つまみあげられない)
口腔無症状軽症、経口摂取に影響なし中等症、経口摂取が軽度障害される高度障害、経口摂取が高度に障害される
無症状軽度ドライアイ。日常生活に支障なし(点眼1日に3回まで)、無症状の角結膜炎中程度ドライアイ。日常生活に軽度支障あり(点眼1日に4回以上)、視力障害なし高度ドライアイ。日常生活に高度支障あり、眼症状のため労働不可。視力障害
消化管無症状嚥下困難、食欲低下、嘔気、嘔吐、腹痛、下痢、5%以上の体重減少を伴わない5~15%の体重減少を伴う消化器症状15%以上の体重減少を伴う消化器症状、あるいは食道拡張
無症状Bil,ALP,AST,ALTの正常上限の2倍以内の上昇Bil>3mg/dLあるいはBil、ほかの酵素の正常上限の2~5倍の上昇Bil,他の酵素の正常上限の5倍以上の上昇
無症状
FEV1*1>80% or LFS*2=2
階段昇降時息切れ
FEV₁:60~79% or LFS:3~5
歩行時息切れ
FEV₁:40~59% or LFS:6~9
安静時息切れ
FEV₁:39% or LFS:10~12
関節・筋膜無症状日常生活に影響しない軽度の拘縮、可動制限日常生活に支障のある拘縮、可動制限、筋膜炎による紅斑日常生活に高度支障をきたす拘縮、可動制限(靴紐結び、ボタンがけ、着衣など不能)
性器無症状内診で軽度異常ありが軽度不快程度で性交痛なし内診で中等度以上あり、不快あり内診で高度異常あり、内診不応、性交痛あり
*¹FEV;%predicted, *²LFS:Lung Function Score;FEV score+DLCO score.
FEV score,DLCOscoreはともに>80%=1,70~79%=2,60~69%=3,50~59%=4,40~49%=5,30~39%=6
慢性GVHDの重症度は、各臓器別にスコアリングを行い、決定する。


慢性GVHD(移植片対宿主病)の全般的重症度(NIH)
軽症1か所、あるいは2か所の臓器障害で各臓器スコアが1を超えない、かつ肺病変を認めない。
中等症① 3か所以上の臓器障害を認めるが、各臓器スコアは1を超えない。
② 肺以外の1臓器以上でスコア2の障害を認める。
③ スコア1の肺病変
重症① 少なくとも1つの臓器でスコアの臓器障害を認める。
② スコア2あるいは3の肺病変
のいずれか
皮膚:スコア2以上の皮膚病変を認める場合に全般的重症度に換算される。
肺:FEV1を全般的重症度の換算に用いる。
はっきりとしたGVHD以外の原因による臓器障害がある場合には、その臓器は換算されない。
GVHDを含む複数の原因による臓器障害である場合はそのまま換算する。


Common Terminology Criteria for Adverse Events(CTCAE)

NCI有害事象共通用語基準v4.0は、有害事象(AE)の評価や報告に用いることが出来る記述的用語集です。また各有害事象(AE)について重症度のスケール(Grade)を示しています。
CTCAEではGrade1~5を以下の原則に従って定義しており、各有害事象の重症度の説明を個別に記載しています。

Grade
1軽症 / 症状がない、または軽度の症状がある。臨床所見または検査所見のみ。治療を要さない。
2中等症 / 最小限、局所的。非侵略的治療を要する。または年齢相応の身の回り以外の日常生活動作(食事の準備、日用品や衣服の買い物、電話の使用、金銭管理など)の制限がある。
3重症 / 医学的に重大であるが、ただちに生命を脅かすものではない。入院又は入院期間の延長を要する。活動不能 / 動作不能 / 身の回りの日常生活動作(入浴、着衣・脱衣、食事の摂取、トイレの使用、薬の内服が可能で、寝たきりではない状態)の制限がある。
4生命を脅かす、または緊急処置を要する。
5有害事象による死亡


血液疾患の障害年金申請のポイント

病歴就労状況等申立書も重要

診断書の記載内容も重要ですが、病歴就労状況申立書もまた重要です。請求される方の日常生活について、医師がすべてを知っているとは限らないことから診断書に反映しているとはいえず、自分で主張することも大切です。病歴就労状況等申立書は、年金申請する方ご自身のことを自分で主張できる唯一の書類です。